Rahim İçi Yapışıklıklar İntrauterin Sineşi Asherman Sendromu

Rahim İçi Yapışıklıklar (İntrauterin Sineşi, Asherman Sendromu):
Rahim içi yapışıklıklar genellikle rahim içine uygulanan bir travma ya da ciddi rahim içi enfeksiyonlar sonrasında gelişir. Genellikle küretaj ya da diğer rahim içi cerrahi müdahalelerden sonra gelişir. İlk belirti olarak adet kanamasının azalması ya da hiç adet olamama şeklinde belirti verir. Bu durumu ilk olarak tanımlayan kişinin adı ile yani Asherman Sendromu olarak anılır. Sıklıkla kısırlık (İnfertilite, gebelik elde edememe), düşükler ya da erken doğumlara neden olmaktadır. En sık karşılaşılan hikaye küretaj sonrasında adet kanamasının hiç olmaması ya da azalması şeklindedir. Özellikle kendiliğinden gelişen düşüklerde parça kalmaması amacı ile yapılan küretajlar sonrasında ya da erken dönemde kalp atımı duran gebelikler (Missed abortus) sonrasında uygulanan küretajlar sonrasında Ashermen Sendromu gerçekleşme ihtimali daha fazladır. Rahim içi yapışıklıkların diğer nedenleri de, doğum sonrasında bebeğin eşinin tam olarak çıkmaması durumunda yapılan cerrahi girişimler ve rahim içindeki myomlara yönelik uygulanan ameliyatlardır. Daha az olarak çocukluk çağında geçirilmiş bir tüberküloz enfeksiyonuna bağlı olarak da görülebilir. Anlaşıldığı gibi rahim içi yapışıklıkların oluşumu için ya bir enfeksiyon ya da bir travma gereklidir. Genelde her ikisi beraber görülür. Kürtaj sonrasında her ay rahim iç tabakasının yenilenmesinden sorumlu olan bazal hücre tabakasında oluşan hasar sonucunda rahim iç tabakası artık kendisini yenileyemez hale gelir ve rahim duvarları birbirine yapışır. 
Rahim İçi Yapışıklıkların Belirtileri Nelerdir?
    Adet kanamasını azalması ya da hiç olmaması,
    Adet kanamasının sancılı olması (Dismenore),                      
    Gebelik elde edememe,
    Tekrarlayan düşükler,
    Erken doğumlar,
Rahim içi yapışıklıklar Nasıl Teşhis Edilir?
    İlaçlı Rahim filmi (HSG, Histerosalpingografi),
    Vajinal yoldan yapılan ultrasonografi incelemesinde rahim iç duvarında kesinti ve düzensizlikler,
    Rahim içini özel bir katater yardımı ile serum fizyolojik ile doldurarak yapılan ultrasonografi incelemesi (SIS, Salin İnfüzyon Soınografi),
    Kesin tanı Rahim içinin özel bir sıvı ile doldurularak, kamera ile incelenmesini sağlayan histeroskopi yöntemi ile konulur. Histeroskopi aynı zamanda cerrahi girişime de olanak sağladığından, hem tanı hem de tedavi aynı seansta gerçekleştirilebilir. Yapışıklıklar çok ağır olduğunda tek seans ameliyat ile yapışıklıkların tamamı açılamayabilir, nadiren de olsa 2 ya da 3. seans histeroskopik cerrahi gerekebilmektedir.

Rahim İçi Yapışıklıların Tedavisi Nasıl Yapılır?

Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde güncel yaklaşım histeroskopik yöntemle yapışıklıkların açılması işlemidir. Histeroskopi, ince bir teleskop ile vajinal yoldan, rahim ağzı kanalı aracılığı ile rahim içine girilerek uygulanır. Rahim boşluğu özel bir sıvı ile şişirilerek kamera yardımı ile görüntülenmesi sağlanır. Önceleri sadece tanı koymak amacı ile yapılan bu işlem ile artık rahim içinde girişim yapma olanağı da sunmaktadır. Rahim içi yapışıklıklar makas veya elektrik enerjisi kullanılarak açılabilir. Biz ünitemizde elektrik enerjisi kullanılarak yapılan histeroskopik cerrahiyi uyguluyoruz ve son derece iyi sonuçlar elde ediyoruz.
Başarı yapışıklıkların derecesi ve cerrahın deneyimi ile doğru orantılıdır. Yapışıklıklar ne kadar yoğun ve rahim iç boşluğunun orantısal olarak ne kadar büyük kısmını kaplıyorsa tedavinin başarısız olma şansı o kadar yüksektir. Özellikle rahim boşluğunu tamamen kapatan yapışıklıkların tedavisi çoğu zaman imkansızdır. Yapışıklıkların yoğun olduğu durumlarda bazen birden fazla girişim gerekebilir. Bu nedenle hastanın bu işlemler sırasında sabırlı olması ve ümidini yitirmemesi çok önemlidir. 
Histeroskopi sonrasında rahim içine spiral yerleştirilebilir, balon konabilir veya jel püskürtülebilir. Ancak bunların hiçbirinin yapışıklıkların tekrar oluşumunu engelledikleri kesin olarak gösterilmemiştir. Biz hastalarımızda işlem sonrasında altı hafta kadar hormon tedavisi uyguluyoruz. Altı haftalık hormon tedavisinden sonra rahim içine balon dilatasyon uyguluyoruz, ardından 4 hafta daha hormon tedavisi uyguluyoruz. Şiddetli yapışıklıkları olanlarda hormon tedavisinin bitiminden sonra adet kanamasının akabinde tekrar histeroskopi ile inceleme gerekebilir.

Rahim İçi Yapışılıkların Açılmasında Tedavinin Başarısı Nasıldır?
Şiddetli yapışıklıkları olan kadınlarda birden fazla histeroskopi gerekebilir. Üç girişim sonrasında rahim boşluğu açılmayan kadınlarda cerrahi tedavide daha fazla ısrar etmenin anlamı yoktur. Rahim boşluğu kabul edilebilir ölçülerde veya tam olarak açılmış olan kadınlarda, eğer tüp çıkışları da açıksa kendiliğinden gebelik şansı olacaktır. Eğer rahim boşluğu belirgin ölçüde oluşturulabilmiş ancak tüp çıkışları görülemeyen kadınlarda ise tüp bebek yapılması gerekir.
Gebelik durumunda ne gibi komplikasyonlar oluşabilir?
Rahim içi yapışıklıları histeroskopik cerrahi ile açılan kadınlarda gebelik olduğu takdirde düşük ve erken doğum riski normal hastalara göre daha fazladır.  Şiddetli rahim içi yapışıklıklarının açılması sonrasında gebe kalan kadınlarda bebeğin eşinin anormal yerleşiminden (anormal plasentasyon) kaynaklanan sorunlar olabilir. Placenta accreta veya percreta adı verilen, plasentanın rahim kas tabakasına ve hatta kas tabakasını da geçip rahim dış zarına kadar yerleşmesi sonrasında, doğum esnasında plasenta yerinden çıkarılamayabilir ve buna bağlı sorunlar yaşanabilir. Bu gibi durumlarda rahmin alınması bile gerekebilir.